医疗保险改革方案如何制定

一个城市医疗保险方案的制定主要是在有关文件指导下，根据当地劳动者的工资收入水平及经济发展状况，确定医疗保险基金的征集政策，根据当地劳动者医疗消费水平确定各项医疗基金的给付政策，同时对定点医疗机构及定点零售药店建立一整套管理与监督机制。

一、医疗保险基金的构成。医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗救助基金、单位补充医疗保险基金、特殊人员专项医疗基金、公务员医疗补助基金、医疗风险调节基金。

基本医疗保险基金及大病医疗救助基金由用人单位和劳动者个人缴纳，基本医疗保险个人帐户属劳动者个人所有，基本医疗保险统筹基金由统筹范围内全体参保职工 统筹使用，大病医疗救 助基金由所有参加者统筹使用；单位补充医疗保险一般由单位缴纳，医疗保险管理部门为其建立单位医疗账户，由参保单位内部职工统筹使用；特殊人员专项医疗基 金一般由用人单位及国家财政共同负担，在特殊人群内部统筹使用；公务员医疗补助基金除划入公务员个人账户外，由全体公务员统筹使用；医疗风险调节基金一方 面按年度从基本医疗保险统筹基金中提取，一方面接受国家财政拨款，主要用于低御流行病、瘟疫等灾害性医疗风险。

二、医疗保险基金征集政策。基本医疗保险基金的征集一般以参保职工的工资总额为基数乘以一定比例作为月应缴额，为了体现社会保障基金的再分配特性，可设最 低及最高缴费工资。由于不同年龄段劳动者医疗消费需求不同，且对社会的累计贡献也不同，因此需将基本医疗保险的“统账比例”按参保职工年龄分段设置。不同 年龄段“统账比例”的确定主要应根据当地卫生部门对人均医疗消费年龄分布的统计；基本医疗保险缴费比例的确定，按照“收支平衡、略有结余”的原则而定。
 
三、医疗保险基金给付政策。医疗保险基金的给付是医疗保险制度实施的一个重要环节，各种不同医疗保险基金均应具有明确、具体的给付条件和给付金额计算办法。

给付条件及给付方法往往与诸多因素有关，如医疗消费类别(门诊、住院、特定病种、药店购药)、医疗消费金额与年度累计金额、其它基金累计已支付金额等。

给付方法对于个人帐户而言一般限定在余额之内支付，对于统筹基金及大病救助基金而言一般在个人支付门槛之上分段按比例支付。

四、定点医疗机构与定点零售药店的管理。医疗保险方案应及定点医疗机构对定点零售药店资格认定、考核与医疗保险基金结算办法做出明确具体的规定。

五、医疗保险方案的调整。可根据上年度医疗保险各项基金的收支情况按“以收定支、以支定筹、收支平衡、略有结余”的原则，对医疗保险基金征集、给付政策参 数进行调整。调整时一定要分析清楚影响医疗保险基金运作结果的关键因素所在，确定要调整的政策参数，按照医疗保险基金运行的数学模型，通过测算确定待调整 参数的数值。

六、医疗保险方案的评价。一套成功的医疗保险方案，应具备如下几个基本特征：政策表述清楚，无歧义，流程通畅有序，便于实施，确实做到“收支平衡、略有结余”，参保覆盖面及汇缴率(即参照其它社会保障基金如养老保险、住房公积金的征缴情况)平稳上升。