公伤报告单

　　日期

姓 名 性 别 年 龄 所 属 单 位部 组 班负 伤 时 间上下负伤地点 负 伤 原 因 负 伤 情 形 处 置 方 法

• 已送 医院医治，需住院

□ 已送医，按准予请假 日 □裁 决厂长 科长 组长 班长 

　　　第一联：原单位存

　　　第二联：送人事部门

　　　第三联：送安全卫生部门

　　日期 　　　第一联：原单位存　　　第二联：送人事部门　　　第三联：送安全卫生部门

公伤报告单 结束。