小儿传染性单核细胞增多症

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    小儿传染性单核细胞增多症是由什么原因引起的?
    (一)发病原因
    EB病毒系由Epstein和Barr等在非洲儿童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)细胞培养中最先发现,属疱疹病毒群,电镜下形态结构与此群的其他病毒相同,但抗原性不同。近年证明本病是由EB病毒引起。
    (二)发病机制
    EB病毒从口进入易感者,先在咽扁桃体环的B淋巴细胞复制繁殖。然后通过病毒血症或受染的B淋巴细胞的散播而感染其他部位的B淋巴细胞。病毒复制导致B淋巴细胞的死亡,病毒颗粒及病毒决定抗原被释放后,刺激机体引起免疫反应。疾病早期,部分受感染B细胞中的病毒复制被抑制而成为带有EB病毒基因组的B细胞,此类B细胞能被T杀伤细胞所识别,T杀伤细胞因被刺激而增殖,造成全身淋巴结肿大,内脏器官浸润。由于携带EB病毒基因组的B淋巴细胞被T细胞消灭,T细胞亦因不再有抗原刺激而数目减少,以及体内中和抗体的出现及T细胞使口咽部复制病毒的B细胞也减少,因而疾病得到控制。部分病人恢复期以后甚至终身,病毒仍可在口咽部少量复制,间歇排毒并导致某些抗体终身存在。血中异常淋巴细胞是被EB病毒感染的B细胞及受刺激的T细胞。B细胞比T细胞先出现,其比例随疾病的病程而变异。
    小儿传染性单核细胞增多症有哪些表现及如何诊断?
    EB病毒通过唾液飞沫传染,又被称之为“接吻病”。潜伏期在青少年是30~50天,在儿童可能短些,多数为9天(5~15天)。一年四季散在发病,寒冷季节可能发病数增加,偶有流行发生。
    1.一般症状 急性或隐袭起病。乏力、发热和肌痛,发热可高可低,持续1~2周后骤退或渐退,也有持续3~4周或持续低热达3个月之久。部分病人伴缓脉,类似伤寒。
    2.鼻咽部表现 最常见为咽峡部、腭垂充血,扁桃腺充血肿大,甚至少数可发生呼吸困难或吞咽困难。扁桃腺表面可有厚霜样渗出物,少数有假膜形成。
    3.淋巴结肿大 是本病主要表现之一。多见于颈后区淋巴结,但全身浅表淋巴结均可累及。淋巴结一般呈轻、中度肿大、直径在3~4cm以上者少见。硬度中等,分散无粘连,压痛不明显。肿大的淋巴结大多需在热退后数周消退。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛等症状。
    4.肝脾肿大 约半数以上病人肝脾可增大,肿大程度轻重不等,随体温下降病情好转而缩小。偶可伴有脾区疼痛或触痛。大多伴有一种或多种肝功能异常。部分病例有黄疸。
    5.皮肤黏膜表现 少数病例在病后4~10天出现形态不一的皮疹,可为丘疹、斑丘疹,类似麻疹或猩红热样皮疹。部分病人在口腔软硬腭交界处有针尖样大小出血点。眼结合膜充血或眼睑水肿。除以上典型症状表现外,相当多的小儿EB病毒感染常可无症状或症状轻微。由于本病全身各脏器都可受累,为数不少的小儿患者,其临床症状变化多端,表现多样。临床医师有时根据患者临床突出表现,分为心脏型、神经型、肝炎型、肾炎型、肺炎型、胃肠型等。 本病较常见,有时临床表现多样,所以必须提高对本病的警惕和认识,以防漏诊或误诊。年幼儿易出现异型淋巴细胞,故在观察血片时需留神寻找,如异淋>10%应高度怀疑本病。本病嗜异性凝集试验阳性率约70%,且5岁以下易呈阴性,所以确诊有赖于EB病毒抗体测定。
    小儿传染性单核细胞增多症应该做哪些检查?
    1.血象 白细胞数正常或轻度增高,大多在20×109/L以下,少数也可降低。早期中性粒细胞增加,以后淋巴细胞增高,可达60%~97%。异型淋巴细胞可在病后4~5天开始出现,7~10天达高峰。少数慢性病程者仍可在数周后被检出。在小儿病例中,年龄越小(尤其5岁以下),异型淋巴细胞阳性率越高。异型淋巴细胞按Downey分型可分为3型:
    (1)Ⅰ型(空泡型):细胞大小中等,边缘不整齐,核成熟,偏心、椭圆形、肾形或分叶。核周围有苍白区,胞浆嗜碱深染,含有空泡,可有少量嗜亚尼林蓝颗粒。
    (2)Ⅱ型(不规则型):细胞较大,形态不规则,核圆形、核染色质较粗。胞浆嗜碱性较轻,无或极少空泡,有时酷似正常单核样。
    (3)Ⅲ型(幼稚型):与空泡型相似,但核形态幼稚,染色质细,核仁1~2个明显,酷似幼稚细胞。
    2.骨髓 淋巴系细胞正常或增多。可有异型淋巴细胞出现,但不及血中所见者多。原始淋巴细胞不增多。
    3.免疫学试验
    (1)嗜异性抗体;主要为绵羊和马红细胞凝集素,属IgM。出现较早,于3~4周内达高峰。嗜异凝集试验阳性率与年龄有关,5岁以下大多阴性,随年龄增长,其阳性率有上升趋势。阳性时必须做牛红细胞或豚鼠肾吸附试验,以与正常血清、血清病、白血病、霍奇金病及结核病等鉴别。传单病人嗜异凝集试验可被牛红细胞所吸附而不被豚鼠肾所吸附。正常人、血清病等病人之嗜异性凝集素则均可被牛红细胞及豚鼠肾吸附后转阴性。单滴试验(monospot test):用甲醛化稳定之马红细胞代替嗜异凝集试验之绵羊红细胞,可提高敏感性及特异性,阳性率可达90%以上。方法简易。
    (2)EB病毒特异性抗体测定: ①壳抗原(viral capsid antigen,VCA)抗体,其IgM部分在早期即增高,数周后消失;IgG部分在2周时达高峰,终身存在,但滴度较早期为低。两者阳性率为100%。 ②膜抗原(MA)抗体,达高峰时间较晚,但长期存在,滴度不变。 ③早期抗原(EA)抗体,其弥散部分(D)抗体于70%~80%的急性期病人中暂时增高,持续3~6个月。限制部分(R)抗体在疾病的稍后期出现,持续2个月~3年,可能与疾病迁延及复发有关。 ④核抗原(NA)抗体,其非补体结合部分可起病后不久即较高,补体结合部分则需在1~2个月后才出现,但所有患者均长期含此抗体。阳性率为100%。临床上常测VCA-IgM用作诊断。
    (3)其他:自身抗体主要也属IgM,可在急性期短暂出现,滴度很低。临床上最主要是抗i抗体,如滴度增高可引起自身免疫性溶血性贫血。其他尚有类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体、淋巴细胞毒性抗体等。 做X线胸片、B超、心电图、脑电图等检查。可发现肝、脾、淋巴结肿大,以颈淋巴结肿大最为常见,腋下及腹股沟部次之。
    小儿传染性单核细胞增多症容易与哪些疾病混淆?
    鉴别诊断有其他病毒感染、白血病、化脓性扁桃体炎、白喉、百日咳、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、传染性肝炎、胶原病、伤寒等等。因为本病临床表现复杂,所以是在疑难病例讨论时经常提出应予鉴别的疾病之一。本病应与以下疾病鉴别:
    1.恶性淋巴瘤与急性淋巴细胞性白血病 因本病有发热及肝脾、淋巴结肿大,外周血白细胞计数有时可高达50×109/L,所以应与淋巴瘤及淋巴细胞性白血病进行鉴别。后二者的淋巴结肿大不会自行缩小,而传染性单核细胞增多症患儿的淋巴结肿大可于数周内消退,必要时可行淋巴结活检鉴别。本病患儿应常规进行骨髓涂片检查排除白血病。另外,本病患儿常有咽峡炎表现,腭扁桃体肿大并附有假膜,亦可与淋巴瘤及白血病鉴别。
    2.链球菌咽炎 因本病咽峡炎表现及发热,所以应与之鉴别。链球菌感染时,外周血象呈白细胞总数增高,中性粒细胞亦增高,且对青霉素等抗生素治疗有较好疗效。
    3.巨细胞病毒感染 巨细胞病毒病的临床表现酷似本病,该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致,传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见,血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体,确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别,骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别,后者多见于幼儿,大多有上呼吸道症状,淋巴结肿大少见,无脾肿大;白细胞总数增多,主要为成熟淋巴细胞,异常血象可维持4~5周;嗜异性凝集试验阴性,血清中无EB病毒抗体出现。此外本病尚应与甲型病毒性肝炎和链球菌所致的渗出性扁桃体炎鉴别。传染性单核细胞增多症可以与先天性巨细胞病毒感染同时存在。本病有发热,肝脾、淋巴结肿大等表现,且可查到EB病毒抗体。
    4.传染性肝炎 甲型或乙型肝炎均可借助血清学检查明确诊断。
    小儿传染性单核细胞增多症可以并发哪些疾病?
    约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。急性肾炎的发生率可高达13%,临床表现似一般肾炎。约6%的患者并发心肌炎。
    1.溶血性贫血 发病率可为3%,多数自身免疫性溶血性贫血患儿Coombs试验阳性,冷凝集素效价增加,通常是血管外溶血。
    2.血小板减少性紫癜 与血小板在脾脏破坏及外周血小板破坏增加有关,部分病例有血小板抗体存在的证据。
    3.再生障碍性贫血。

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小儿传染性单核细胞增多症 结束。